江汉大学教职工重大疾病医疗互助金给付申请书
姓名 | 性别 | 年龄 | 工号 | ||||||
所在单位 | 身份证号码 | ||||||||
家庭住址 | 联系电话 | ||||||||
疾病名称 | 确诊时间 | ||||||||
年度内医疗费使用情况 | |||||||||
就诊时间 | 就诊医院 | 住院医疗费用总额 | 个人自付费用 | ||||||
合计 | |||||||||
分工会审核意见 | 分工会主席：盖章 年 月 日 | ||||||||
互助金管理委员会审批意见 | 经办人：负责人：盖章 年 月 日年 月 日 | ||||||||
申请互助金时请提供以下材料:
（一）《江汉大学教职工重大疾病医疗互助金给付申请书》；
（二）参加人身份证复印件；如参加人已经身故，还须提供由公安部门出具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件一份；
（三）参加人出院小结或死亡证明、病案首页、住院志、手术报告，用病理切片、血液检验等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单复印件；
（四）医院出具的加盖医院收费专用章的住院医疗收费收据（发票）复印件；
（五）互助金管委会办公室认为应当提供的其他相关材料。