武汉市职工综合医疗互助给付申请书

武汉市职工综合医疗互助给付申请书

代理单位名称：　江汉大学　　　　

申请给付时提供以下材料：

1. 《武汉市职工综合医疗互助给付申请书》；

2. 参加人身份证复印件、医保卡复印件、工会会员卡复印件；如参加人已经身故，还须提供由公安部门出具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件1份、医保卡原件和复印件1份；

3. 经医保定点医院盖章的出院小结或死亡证明、病案首页、住院志、手术报告，用病理切片、血液检验等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单复印件；

4. 医保定点医院出具的加盖医院收费专用章的住院医疗收费收据（发票）复印件，或本地医保部门出具的加盖医保部门公章的费用结算清单等有效票据的复印件；

5、互助办认为必须提供的其他相关材料。